תביעות ביטוח – האם כדאי להיכנס לזה?

כולם יודעים שאחד הדברים החשובים שעליהם לעשות, הוא לבטח את עצמם במקרים שונים כמו במקרים של תאונות בעבודה או בבית, נזקים המתרחשים בבית, מחלות ובעיות בריאותיות ועוד.

את הביטוחים האלו ניתן לבצע מול חברות ביטוח המעניקות פוליסות מסודרות כמו ביטוח בריאות, ביטוח דירה, ביטוח רכב וגם ביטוח חיים במקרה של מוות חלילה.

באמצעות פוליסות הביטוח האדם מעניק לעצמו את האפשרות לקבל פיצוי כספי בגין פציעה, חבלה, תאונה או כל מקרה אחר שגרם לו או למשפחתו נזק ולכן מצבו הכלכלי נפגע.

הפיצוי הכספי שחברת הביטוח מעניקה למבוטחים תלוי בסוג הפוליסה שנבחרה, וכדי לקבל את הפיצויים במקרים הרלוונטיים – יש להגיש תביעה נגד הביטוח

תהליך תביעת חברת הביטוח

כדי להגיש תביעת פוליסה כנגד חברת הביטוח, וכך לקבל את הפיצויים הנדרשים, יש צורך בראש ובראשונה להציג את כל ההוכחות לקיום התביעה.

באחריות כל מבוטח להמציא את כל המסמכים הקשורים לתביעה, אם במקרה של תביעת ביטוח בריאות – על המבוטח להציג את כלל המסמכים הרפואיים הנוגעים לבריאותו, ועל פיהם חברת הביטוח תחליט האם מגיע למבוטח לקבל את הפיצויים של הפוליסה שלו.

מכיוון שמדובר על פיצויים שהם לרוב גבוהים, חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר את התביעות ולהעביר את תשלומי הפיצויים.

משום כך, ידוע כי כל הגשת תביעת ביטוח כרוכה באינספור שלבים ותהליכים, שרובם נוגעים לעניין ההוכחות.

על כל מבוטח להציג את הראיות הרלוונטיות לתביעה אותה הוא מגיש, וללא הוכחות מספקות חברות הביטוח יסרבו לאישור התביעה.

כמובן שבמקרים כמו תביעת פוליסת ביטוח חיים, אין כל בעיה להציג את האסמכתא הנדרשת לפטירתו של אדם מן העולם – וזוהי הסיבה מדוע אחוז גבוה מבן תביעות הביטוח המאושרות הינן של ביטוחי חיים.

המצב מורכב הרבה יותר בכל הנוגע לתביעות אחרות כמו ביטוחי בריאות סיעודיים. 

תביעת ביטוח סיעודי

אחת מתביעות הביטוח הנפוצות ביותר, הינה תביעת ביטוח סיעודי עבור אנשים שמצבם הבריאותי התדרדר עד כדי כך שאינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות פשוטות.

כדי להעריך את המצב הבריאותי של המבוטח, מבצעים לו מבחני פעולות שגרתיות כמו רחצה, לבישת בגדים והתפשטות, קימה ושכיבה במיטה, שליטה על סוגרים, אכילה ושתייה עצמאית והתניידות ממקום למקום.

כאשר שלושה מתוך אלו אינם ניתנים לביצוע באופן עצמאי על ידי האדם, הוא מוגדר כחולה סיעודי על פי חוק.

את קביעת מצבו של האדם קובע הביטוח הלאומי, אשר מעניק לאדם הסיעודי תשלום חודשי בגין מצבו.

אך במידה ואותו אדם מבוטח בפוליסת בריאותית סיעודית פרטית – הוא זכאי לקבלת פיצוי כספי חודשי גם מחברת הביטוח שלו.

על פניו ניתן לחשוב כי הוכחת המצב הסיעודי הינה פשוטה, כיוון שגוף ממשלתי אישר את מצבו הסיעודי של המבוטח. אך בפועל חברות הביטוח הפרטיות מערימות קשיים בגין תביעת פוליסת סיעוד, ולרוב אינן מאשרות את התביעות.

מדוע כדאי להיעזר בליווי משפטי?

בין הסיבות השכיחות בגינן חברות הביטוח אינן מאשרות תביעות ביטוח סיעודיות, נוגע לכשל במעבר בחינת כשירותו של המבוטח ע”י חוקר מטעם הביטוח או חוסר שקיפות בנוגע למצבו הרפואי של המבוטח בזמן הצטרפות לפוליסה.

באמצעות ליווי מקצועי של עורכי דין מתחום תביעות הביטוח, ניתן להתמודד מול חברות הביטוח בצורה טובה ופשוטה יותר ע”י הצגת הוכחות חד משמעיות שיניבו הצלחה בתביעה.