כיצד להתנהל משפטית מול חברות הביטוח?

בעוד שרכישת ביטוח נעשית בקלות וללא מאמץ, ובביטוחים מסוימים כיום אף בלחיצת כפתור או באמצעות הטלפון הנייד, הפעלתה של הפוליסה או תביעת ביטוח עלולה להתברר כאתגר הרבה יותר מורכב.

תביעות ביטוח בגין נזקי גוף מבוססות על היבטים רבים – חופפים ומשיקים – כגון קיומה של פוליסת ביטוח תקפה, קיומו של מקרה ביטוח המוגדר בפוליסה, סעיפי פיצויים ספציפיים והעדר חריגים המבטלים את חבות המבטחת. כל אחד ואחד “מהמכשולים” הללו יכול להשפיע באופן משמעותי על גורל התביעה, כמו גם על הפיצויים או הכיסוי הביטוחי (אם בכלל).

יתרה מזו, בכל הנוגע להתנהלות משפטית מול חברות הביטוח, חשוב להכיר את המספרים בתחום שאינם בהכרח מעודדים. על פי מדד חברות הביטוח המפורסם על ידי משרד האוצר, ישנם פערים ניכרים בין מספר התביעות המוגשות לבין מספר התביעות המשולמות. בביטוחים מסוימים (כמו ביטוח אובדן כושר עבודה), הנתונים הממוצעים אינם לטובת המבוטחים, בלשון המעטה. הנה לדוגמה:

• תאונות אישיות – כ-25% מהתביעות אינן משולמות.
• אובדן כושר עבודה – כ-30% מהתביעות אינן משולמות.
• ביטוח סיעודי – כ-30% מהתביעות אינן משולמות.
• ביטוח חיים (בגין פטירת מבוטח) – כ-10% מהתביעות אינן משולמות.
• תאונות דרכים – כ-5% מהתביעות אינן משולמות וכ-40% מהתביעות הנוגעות לרכבים דו-גלגליים (“הפול”).

גם כאשר התביעות אכן נרשמות כ”משולמות” על ידי משרד האוצר, הניסיון מלמד שהסכום הסופי איננו תואם בהכרח את התביעה הראשונית. כלומר, חברת הביטוח אמנם משלמת לפי הפוליסה אך בסכומים פחותים מהנתבע על ידי המבוטח.

אתגרים נוספים בניהול תביעת ביטוח

המספרים שצוינו לעיל הם כמובן רק מעט המחזיק את המרובה והתופעה מורכבת הרבה יותר. בין האתגרים השכיחים המאפיינים תביעות ביטוח ניתן לציין למשל:

• טענות בדבר העדר כיסוי ביטוחי – טענות של חברת הביטוח הנוגעות להעדר כיסוי ביטוחי מחמת שיקולים כגון העדר פוליסה תקפה, אי תשלום פרמיה, קיומם של חריגים בפוליסה, הפרת פוליסת הביטוח וכדומה.
• טענות כנגד קרות מקרה הביטוח – במקרים רבים חברת הביטוח יכולה לטעון כי מקרה הביטוח כלל לא אירע. למשל, לא הוכחה תאונה המקימה זכאות לפי פוליסת תאונות אישיות, לא הוכח אובדן כושר עבודה, האירוע הנטען לא נכנס להגדרת “תאונת דרכים” לפי משמעות מושג זה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים וכדומה.
• הכיסוי הביטוחי צריך להגיע ממקור אחר – חברת הביטוח יכולה לטעון כי הכיסוי בעבור האירוע לא צריך להיות מונח לפתחה. למשל, מתח בין פוליסת תאונות אישיות לבין ביטוח נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי במקרה של תאונה בדרך לעבודה.
• התיישנות – רבים אינם יודעים זאת אך תביעות ביטוח, שלא כמו תביעות נזיקין, מתיישנות לאחר שלוש שנים בלבד (לא לאחר שבע שנים כמו בהליכים אזרחיים “רגילים”). במידה שלא תוגש תביעת ביטוח במועד, ייתכן וחברת הביטוח תבקש את מחיקת התביעה על הסף מחמת התיישנות.
• הוכחת הנזק – גם כאשר חברת הביטוח מקבלת את טענות המבוטח לגבי חבותה, ייתכן בהחלט ששיעור הנזק והכיסוי יהיו במחלוקת. במצבים אלה הצדדים (המבוטח והמבטחת) יכולים למצוא עצמם נגררים להליכים משפטיים המערבים רופאים, חוות דעת רפואיות, מומחים תעסוקתיים וכדומה.

הפתרון – קבלת ייעוץ משפטי מוקדם ככל האפשר

האתגרים שצוינו לעיל, שהם מעט המחזיק את המרובה, מובילים למסקנה אחת שאין בלתה – תביעת ביטוח חייבת להתנהל בצמוד לקבלת ייעוץ משפטי. ככל שהמבוטח יקדים לפנות לקבלת ייעוץ משפטי, ולרוב מומלץ לעשות זאת כבר בשלבים הראשוניים ביותר (אפילו בטרם נעשית כל פנייה לחברת הביטוח), גדלים בהתאמה סיכויי הצלחת התיק.

מבוטחים הנוקטים בצעדים עצמאיים מול חברת הביטוח עלולים לפגוע בסיכויי התיק ו/או בסכומי הפיצויים שישולמו בסופו. דברים שהמבוטח יאמר לעדים רלבנטיים בסמוך למקרה, לרבות למומחים רפואיים המעניקים לו טיפול, יכולים לשמש כראיות בתיק העתידי. מכיוון שכל מילה קריטית, אין לוותר על הייעוץ המשפטי במועד מוקדם ככל האפשר.

תפקידו של עורך הדין כולל גם את ההתנהלות מול חברת הביטוח וגם את השגת מלוא המסמכים המגבשים את התיק. החל ממסמכים הקשורים בהוכחת האירוע הביטוחי (כמו צילומי המקום, גביית עדויות מעדי ראייה וכדומה), דרך מסמכים רפואיים בעת קבלת הטיפול לאחר המקרה וכלה בניסוח התביעה או הפניות לחברת הביטוח. במידה שחברת הביטוח מגיבה לתביעה ב”מכתב דחייה”, עורך הדין יכול לסייע בהצגת טענות נגדיות קונקרטיות.

יש להבין כי תביעות ביטוח רבות מתנהלות מחוץ לערכאות ומסתיימות בהסכמי פשרה בין הצדדים. עורך הדין של המבוטח מייצג את הנפגע מול עורכי הדין של חברות הביטוח בהליכים אלה. עליו להציג בפני המבוטח את הסיכויים של התיק לכל אורך הדרך, ולהמליץ כמיטב הבנתו על המועד הנכון להתפשר או להיאבק “עד הסוף” בבית המשפט. כמובן שנכנסים למשוואה גם אלמנטים של לוחות זמנים והשגת פיצוי מקסימלי בתוך תקופה קצרה ככל הניתן.